全部是医院真实必查、飞检必查、评审必查、DRG 必查的内容没有废话全是能落地的标注规则。一、通用基础规则15 条患者姓名、性别、年龄、病案号、住院号不能为空入院日期 ≤ 所有病程 / 检查 / 手术日期 ≤ 出院日期出院日期必须晚于入院日期所有记录日期时间格式统一YYYY-MM-DD HH:MM禁止出现未来时间禁止同一时间多条不同记录记录间隔不得过长如 72 小时无病程所有医生文书必须有手写 / 电子签名禁止无签名、代签名、漏签名禁止空白记录、无效字符、乱码禁止明显错别字如心梗→心更性别与疾病逻辑一致男无妇科、女无前列腺疾病年龄与疾病逻辑合理新生儿不出现冠心病病历修改必须留痕修改人 时间 原因同一疾病名称前后表述必须一致二、入院记录20 条主诉必须包含症状 部位 时长主诉不得出现诊断名词现病史必须描述起病时间、诱因、主要症状、演变、诊治经过现病史必须与主诉一致既往史高血压 / 糖尿病等必须记录年限、控制情况个人史吸烟 / 饮酒需量化支 / 日、年家族史遗传、肿瘤、高血压需明确体格检查生命体征T、P、R、BP必须完整阳性体征必须详细描述重要阴性体征必须记录专科检查必须完整辅助检查必须记录外院 / 本院结果、时间、机构初步诊断必须规范ICD 术语主要诊断优先原则危及生命→治疗目的→住院时间最长诊断顺序主要诊断在前其他诊断在后诊断不能重复诊断不能矛盾诊断依据充分不可凭空写诊断鉴别诊断必须≥2 条诊疗计划清晰、针对性强三、病程记录20 条入院24 小时内必须有首次病程危重患者至少每班 1 次记录稳定患者至少每日 1 次三级查房主治 / 副主任 / 主任必须按时查房上级查房必须有明确意见不能只写 “同意目前治疗”病情变化必须即时记录检查异常结果必须分析、处理用药调整必须记录原因输血必须有指征、过程、反应记录会诊必须记录时间、科室、意见、执行情况手术患者术前、术中、术后必须有记录术后连续 3 天必须有术后病程禁止复制粘贴整段记录禁止内容前后矛盾禁止无意义记录出院前必须有出院小结式病程疼痛评分、VTE、营养等评估必须按时记录特殊治疗激素、化疗、抗凝必须记录风险告知医患沟通、病情告知必须记录并签名拒绝治疗必须签署知情同意并记录四、手术相关15 条手术指征明确术前讨论、手术计划、风险评估完整手术同意书、麻醉同意书齐全、签名完整手术名称前后必须完全一致手术时间、时长、出血量、输血量必须准确术中发现、操作步骤、标本处理必须记录术后诊断必须明确术后并发症必须记录麻醉记录完整诱导、维持、苏醒、生命体征麻醉风险评估齐全手术条码、耗材、植入物记录完整病理标本送检记录完整术后引流管、切口情况记录手术医师、助手、麻醉医师签名齐全手术分级与医师资质匹配五、出院记录10 条出院记录必须在出院 24~48 小时内完成入院情况简明扼要诊疗经过必须体现主要治疗与手术检查结果关键异常必须总结出院诊断与首页诊断完全一致主要诊断正确伤口愈合情况分级记录甲 / 乙 / 丙出院医嘱用药、复查、饮食、活动清晰随诊时间明确出院医师签名完整六、病案首页核心DRG 命门10 条主要诊断选择正确最影响 DRG 分组主要诊断不能是症状、终末期、无效诊断其他诊断按重要性排序手术操作名称规范、完整、不缺项手术操作顺序主要手术第一手术编码匹配ICD-9-CM-3诊断编码匹配ICD-10离院方式正确医嘱离院、转院、死亡等住院天数正确费用分类准确医保 / 自费七、AI 智能逻辑质控10 条真正 “智慧”诊断无依据有诊断无检查、无体征检查异常无分析、无处理用药无指征、无剂量、无途径疾病与性别 / 年龄冲突时间线冲突术前检查在术后主要诊断与治疗不符手术与诊断不匹配重复用药、矛盾用药提示感染病例无送检、无依据高风险病例无评估、无告知